O aumento dos custos de saúde representa um desafio crítico para a saúde financeira de longo prazo dos Estados Unidos. O Congressional Budget Office (CBO) prevê um aumento significativo nos gastos federais em programas de saúde como Medicare e Medicaid, projetando um aumento de 5,5% do PIB para mais de 12% entre agora e 2050. Para colocar isso em perspectiva, os custos da Seguridade Social devem aumentar de forma muito mais modesta, de cinco para seis por cento do PIB durante o mesmo período. A dura realidade é que a posição global e a prosperidade interna dos Estados Unidos estão intrinsecamente ligadas à sua capacidade de gerenciar esse aumento das despesas com saúde. O não cumprimento desse objetivo coloca em risco uma grave crise fiscal ou uma redução drástica nos investimentos em outros setores cruciais.
Essa questão se estende além do nível federal, impactando governos estaduais e cidadãos privados. No último quarto de século, o aumento nos custos dos programas nacionais de Medicare e Medicaid espelha, e em alguns casos é ligeiramente inferior, à inflação de custos mais ampla do sistema de saúde. Essa tendência força os estados a realocar fundos de áreas essenciais como a educação para a saúde. Essa pressão financeira contribui para a crescente disparidade nos salários entre universidades públicas e privadas, com professores de universidades públicas frequentemente ganhando significativamente menos. Além disso, o aumento do custo dos planos de saúde patrocinados pelos empregadores está comprimindo a renda disponível dos trabalhadores americanos, exacerbando a estagnação salarial e ampliando a desigualdade de renda.
Disparidades geográficas complicam ainda mais o problema dos custos de saúde dentro dos EUA. Um estudo da Medicare Payment Advisory Commission destacou que os gastos com saúde em regiões de alto custo (os 10% superiores) são 30% maiores do que em áreas de baixo custo (os 10% inferiores), mesmo após contabilizar vários fatores de influência. Essa variação considerável é problemática porque inflaciona os custos gerais sem uma melhora correspondente nos resultados dos pacientes. De fato, gastos mais elevados frequentemente não se traduzem em melhor atendimento e podem, por vezes, indicar práticas menos eficientes ou mesmo prejudiciais.
Na tentativa de abordar essas questões sistêmicas, os Estados Unidos promulgaram uma legislação histórica de reforma da saúde em março de 2010. Essa legislação estabeleceu bolsas de seguro de saúde para compras individuais, tornou obrigatória a cobertura de seguro de saúde e forneceu subsídios para ajudar famílias de renda moderada a pagar seguro. Também incluiu disposições para reduzir os pagamentos do Medicare e Medicaid aos prestadores de serviços de saúde, implementou um imposto sobre planos de seguro de alto valor e criou novas instituições destinadas a melhorar a qualidade e reduzir os custos em todo o sistema de saúde.
No entanto, a lei de saúde enfrentou significativa resistência política desde o seu início, e o seu futuro permanece incerto. Desafios legais e esforços de revogação persistem, e o financiamento necessário para a sua implementação não é garantido. Embora a lei tenha suas deficiências, notadamente sua abordagem limitada à reforma de negligência médica, ela lançou as bases para melhorias de infraestrutura destinadas a melhorar a qualidade do tratamento e controlar os custos. Para que essas mudanças infraestruturais sejam eficazes, as ferramentas fornecidas pela lei de saúde devem ser ativamente e consistentemente utilizadas, não enfraquecidas ou abandonadas. Em última análise, mudanças mais fundamentais no sistema de saúde dos EUA podem ser necessárias para priorizar cuidados de alta qualidade baseados em evidências e para criar incentivos mais fortes para que os prestadores de serviços ofereçam valor.
Estratégias para Conter os Custos de Saúde: Insights de Especialistas em Políticas como Peter R. Orszag
Existem várias abordagens para lidar com o aumento dos custos de saúde, amplamente categorizadas em quatro estratégias conceituais. O primeiro, e mais direto, método envolve a redução dos pagamentos aos prestadores de serviços de saúde – hospitais, médicos e empresas farmacêuticas. Isso pode ser eficaz a curto prazo, mas sua sustentabilidade a longo prazo é limitada sem medidas complementares para reduzir o volume de serviços prestados. Simplesmente cortar os pagamentos do Medicare e Medicaid, por exemplo, poderia levar à transferência de custos para outros pagadores e à redução do acesso para os beneficiários do Medicare e Medicaid, tornando essa abordagem politicamente desafiadora.
O racionamento direto, onde o governo dita quais serviços estão disponíveis, é uma segunda abordagem. No entanto, é politicamente inviável nos Estados Unidos, uma nação que valoriza o acesso a tecnologias médicas avançadas e onde o ceticismo em relação à intervenção governamental é prevalente.
Os cuidados de saúde dirigidos ao consumidor representam uma terceira estratégia, muitas vezes divulgada pelo seu potencial, embora o seu impacto seja frequentemente exagerado. Essa abordagem concentra-se em capacitar os consumidores com mais informações, controle sobre as suas escolhas de saúde e incentivos financeiros para gerenciar os seus gastos. O objetivo é encorajar os pacientes a serem mais conscientes dos custos através do aumento dos copagamentos e outras formas de participação nos custos.
Peter R. Orszag com Obama anunciando a Lei de Assistência Acessível em 2015. Reforma da saúde para controle de custos e cobertura. Jonathan Ernst/Reuters.
Embora os cuidados de saúde dirigidos ao consumidor pudessem ser eficazes se os gastos com saúde fossem impulsionados por escolhas discricionárias de indivíduos saudáveis, a realidade é que os custos de saúde estão fortemente concentrados em uma pequena porcentagem de pacientes com problemas de saúde significativos. Por exemplo, os cinco por cento superiores dos beneficiários do Medicare representam mais de 40 por cento das despesas totais do Medicare, e os 25 por cento superiores são responsáveis por mais de 85 por cento. Os incentivos financeiros podem ter influência limitada nas decisões de saúde desses pacientes, que normalmente dependem de seguros abrangentes para tratamentos de alto custo – o próprio propósito do seguro. Para que as abordagens dirigidas ao consumidor reduzam significativamente os custos gerais, elas precisariam diminuir as despesas associadas aos casos mais complexos e dispendiosos. Paradoxalmente, algumas pesquisas sugerem que o aumento da participação nos custos para pacientes cronicamente doentes pode até aumentar os custos a longo prazo, levando à omissão de medicamentos e intervenções mais caras mais tarde. Portanto, confiar apenas nos cuidados de saúde dirigidos ao consumidor é improvável que produza reduções substanciais nos gastos globais com saúde.
Apesar dessas limitações, a abordagem dirigida ao consumidor é fundamental para propostas como o plano de reforma do Medicare do representante Paul Ryan, que visava transformar o Medicare em um sistema de “apoio premium”. Embora tais planos possam parecer reduzir os gastos federais, é menos claro se eles efetivamente reduzem os custos gerais de saúde, particularmente para casos de alto custo. A análise do CBO do plano Ryan indicou que os custos totais poderiam realmente aumentar significativamente devido ao impacto limitado do consumidor e aos custos administrativos mais elevados nos planos privados em comparação com o Medicare tradicional. O objetivo fundamental deve ser reduzir os custos gerais de saúde, e não simplesmente transferi-los.
A quarta, e provavelmente mais promissora, abordagem é a abordagem de valor para o prestador, que se alinha com os insights defendidos por especialistas como Peter R. Orszag. Em vez de confiar nos pacientes para pressionar os prestadores de serviços sobre os custos, essa estratégia concentra-se em capacitar os médicos com melhores informações e reestruturar os modelos de pagamento para recompensar a qualidade dos cuidados em vez da quantidade. O objetivo é promover a medicina baseada em evidências, reduzir variações injustificadas nas práticas de tratamento, melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os custos, minimizando procedimentos desnecessários e dispendiosos. Dados de fontes como o Dartmouth Atlas of Health Care indicam que as variações de tratamento são mais pronunciadas quando não há um consenso claro sobre as melhores práticas, como em casos de dor lombar que requer cirurgia. Por outro lado, as variações são muito menores quando diretrizes baseadas em evidências são estabelecidas, como a recomendação de administração de aspirina durante um ataque cardíaco. O princípio central da abordagem de valor para o prestador é que, em condições crônicas de alto custo, as recomendações do prestador em grande parte ditam os cuidados prestados. Portanto, reduzir fundamentalmente os custos de saúde requer influenciar as recomendações dos prestadores. Embora a prevenção e o bem-estar sejam importantes, as evidências sugerem que o seu impacto direto na redução de custos tem sido limitado, e o seu sucesso também depende de muitas das mudanças informacionais e de incentivos inerentes ao modelo de valor para o prestador.
O potencial de combinar controle de custos com qualidade aprimorada não é meramente teórico. Instituições como a Mayo Clinic exemplificam a prestação de cuidados de saúde de alta qualidade a custos significativamente mais baixos do que muitas outras instituições. Essas organizações líderes frequentemente alavancam extensivamente a tecnologia da informação, analisam rigorosamente as melhores práticas, gerenciam estrategicamente os incentivos médicos e se concentram em detalhes operacionais como listas de verificação para minimizar erros. Embora conceitualmente simples, implementar essas mudanças é complexo e requer esforço sustentado.
Implementando Medidas de Contenção de Custos: Lições para Formuladores de Políticas Seguindo os Princípios de Peter R. Orszag
A legislação de saúde visava ampliar a cobertura de seguros, particularmente para os não segurados, ao mesmo tempo em que idealmente reduzia o déficit orçamentário e estabelecia infraestrutura para conter o crescimento dos custos de saúde a longo prazo através da abordagem de valor para o prestador defendida por figuras como Peter R. Orszag. A legislação incorporou três categorias principais de medidas de contenção de custos. A primeira envolveu reduções diretas nos reembolsos do Medicare, projetadas para economizar bilhões ao longo de dez anos através da redução do crescimento nas taxas de reembolso dos prestadores, pagamentos mais baixos para planos privados do Medicare Advantage e pagamentos hospitalares reduzidos para pacientes de baixa renda não segurados. Embora essas medidas gerem economias governamentais, elas não representam as mudanças estruturais fundamentais necessárias para o controle de custos a longo prazo.
A segunda categoria focou-se no seguro privado, visando simplificar os processos administrativos através de sistemas eletrónicos padronizados, projetados para economizar bilhões anualmente. Crucialmente, a legislação incluiu um imposto especial de consumo sobre planos de seguro “Cadillac” que excedam os limites de custo especificados. Esse imposto, fixado em punitivos 40 por cento sobre os custos em excesso, incentiva os empregadores e seguradoras a redesenhar os planos para serem mais eficientes e permanecerem abaixo do limite. Espera-se que a maioria da receita tributária venha de empresas que transferem a compensação de planos de saúde com vantagens fiscais para salários tributáveis, gerando impostos sobre a renda e folha de pagamento. A indexação do limite ao índice de preços ao consumidor, que normalmente cresce mais lentamente do que os custos de saúde, reforça ainda mais a pressão sobre as seguradoras privadas para controlar os custos.
A terceira, e provavelmente mais impactante, categoria de contenção de custos focou-se em medidas estruturais para orientar o Medicare em direção ao modelo de valor para o prestador defendido por especialistas como Peter R. Orszag. Embora algumas seguradoras privadas sejam motivadas a adotar esse modelo para economizar custos, o mercado privado fragmentado dificulta a mudança em todo o sistema para empresas individuais. Dado o papel central do Medicare, é essencial colocá-lo na vanguarda dos esforços de controle de custos. A lei alcança isso através de medidas específicas, como penalidades para hospitais com altas taxas de infecção, e mudanças institucionais, incluindo a criação de órgãos capacitados para reduzir o crescimento de custos ao longo do tempo sem exigir nova legislação.
Abordando Deficiências e Avançando Rumo a um Sistema de Saúde Baseado em Valor: A Visão de Peter R. Orszag
A legislação de saúde, apesar de suas imperfeições, foi uma conquista significativa, aprovada em meio a intensa divisão política. Ela estabelece as bases para a contenção estrutural de custos, ao mesmo tempo em que expande a cobertura para milhões. No entanto, enfrentou críticas relacionadas tanto à mensagem quanto à substância.
Um erro de mensagem ocorreu no início, quando a administração elogiou a legislação da Câmara que, embora expandisse a cobertura, pouco fez para abordar os custos estruturais. Isso criou uma percepção pública de que a reforma não conseguiria controlar os gastos, uma percepção que persistiu mesmo depois que a legislação final incluiu medidas de contenção de custos mais fortes. Outra questão foi a abordagem cautelosa do CBO para pontuar medidas de economia de custos, levando a uma lacuna percebida entre as promessas de campanha de economias significativas e as projeções mais modestas do CBO. Esses desafios de mensagens, embora talvez inevitáveis no processo legislativo, contribuíram para o ceticismo público sobre a capacidade da lei de conter o crescimento de custos.
A deficiência substantiva mais significativa foi a limitada reforma da responsabilidade civil. Embora a pesquisa sobre o impacto das leis de responsabilidade médica sobre os custos seja mista, o padrão de “prática habitual” na lei de negligência médica cria um “efeito de contágio”, desencorajando a inovação e a adesão às melhores práticas. Uma estratégia de reforma da responsabilidade civil mais eficaz, defendida por alguns especialistas em políticas, seria fornecer um porto seguro para os médicos que seguem diretrizes baseadas em evidências, em vez de se concentrar exclusivamente nos limites de danos. A lei de saúde perdeu uma oportunidade ao não perseguir vigorosamente essa direção.
Apesar das críticas, muitas preocupações em torno da legislação de saúde são descabidas. Por exemplo, as alegações sobre “truques” nas receitas e nos cronogramas de gastos não reconhecem a redução do déficit de longo prazo da legislação. As preocupações sobre os empregadores deixarem cair a cobertura também são provavelmente exageradas, pois a maioria das empresas valoriza os benefícios de saúde para atrair talentos, e o subsídio fiscal para o seguro patrocinado pelo empregador atua como um desincentivo significativo para deixar cair a cobertura. Embora alguns empregadores possam tentar transferir trabalhadores de alto risco para as bolsas, esse risco é mitigado por regulamentos e dinâmicas de mercado.
Uma preocupação mais válida é o potencial impacto na consolidação do mercado hospitalar, o que poderia exacerbar o aumento dos preços. A legislação pode inadvertidamente encorajar fusões entre prestadores de serviços de saúde. A Federal Trade Commission e o Departamento de Justiça estão tentando abordar isso através de processos de revisão para Organizações de Cuidados Responsáveis (ACOs), que, embora destinadas a melhorar a coordenação de cuidados, também poderiam sufocar a concorrência se não forem cuidadosamente geridas. Outra preocupação é o CLASS Act, um programa voluntário de seguro de cuidados de longo prazo, que enfrenta potenciais desafios relacionados com a seleção adversa se indivíduos saudáveis relutarem em se inscrever.
Para construir um sistema de saúde orientado para a qualidade, como imaginado por líderes de pensamento como Peter R. Orszag, são necessários avanços em três áreas-chave: informação, infraestrutura e incentivos. O sistema de saúde dos EUA está à beira de uma revolução da tecnologia da informação, com o aumento da adoção de registros eletrônicos de saúde prometendo melhorar os cuidados baseados em evidências, melhorar o compartilhamento de dados e reduzir erros. Iniciativas como a Health Data Initiative e os esforços de divulgação de dados do Medicare são passos cruciais para a criação de um mercado de saúde orientado por dados. Proteger a privacidade do paciente e financiar a pesquisa são essenciais para realizar plenamente o potencial desses dados. O Patient-Centered Outcomes Research Institute, criado pela legislação, desempenha um papel fundamental no financiamento e disseminação de pesquisas de efetividade comparativa para informar as decisões clínicas.
A reforma infraestrutural, particularmente através de ACOs, é vital para promover a coordenação de cuidados. As ACOs visam incentivar médicos e hospitais a trabalharem juntos para prestar melhores cuidados coordenados. Programas piloto como a iniciativa Premier QUEST demonstram o potencial de combinar informações e incentivos para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Finalmente, a mudança de um sistema de pagamento por serviço para um sistema de pagamento por valor é crucial. O projeto de lei de saúde dá os primeiros passos nessa direção através de penalidades para infecções hospitalares, programas piloto de pagamento agrupado e penalidades para altas taxas de readmissão hospitalar.
No entanto, essas medidas não são uma solução completa. A abordagem de valor para o prestador requer evolução e adaptação contínuas, um processo desafiador em um ambiente político polarizado. O sucesso da legislação de saúde no controle de custos depende da eficácia de novas instituições como o Patient-Centered Outcomes Research Institute, o Center for Medicare and Medicaid Innovation e o Independent Payment Advisory Board (IPAB). O IPAB, em particular, representa um mecanismo poderoso para implementar automaticamente medidas de controle de custos, a menos que o Congresso intervenha ativamente.
Conclusão: O Caminho para a Responsabilidade Fiscal e um Sistema de Saúde Sustentável – A Relevância Duradoura de Peter R. Orszag
Apesar do ceticismo público, a legislação de saúde, se totalmente implementada e efetivamente gerenciada por instituições como o IPAB, tem o potencial de reduzir significativamente os gastos do Medicare e reduzir a lacuna fiscal de longo prazo que os Estados Unidos enfrentam. As projeções do CBO sugerem que, embora os custos iniciais possam aumentar devido à expansão da cobertura, a legislação está projetada para reduzir os gastos federais gerais com saúde após um período de transição. O FMI também indicou que o impacto da legislação na lacuna fiscal depende fortemente do sucesso do IPAB no controle do crescimento excessivo dos gastos com saúde.
Desafios significativos permanecem, incluindo potenciais desafios legais, incertezas de financiamento e obstáculos políticos à implementação do IPAB. No entanto, a implementação agressiva do projeto de lei de saúde, com foco na abordagem de valor para o prestador defendida por especialistas como Peter R. Orszag, oferece um caminho para um sistema de saúde melhor – um que expanda a cobertura, melhore a qualidade e controle os custos. Embora melhorias adicionais, particularmente na reforma da responsabilidade civil, e potencialmente medidas ainda mais robustas possam ser necessárias, abandonar o curso atual em favor de abordagens exclusivamente dirigidas ao consumidor seria um erro. Abordar casos de alto custo diretamente através do modelo de valor para o prestador é a estratégia mais credível para alcançar a sustentabilidade fiscal de longo prazo e um sistema de saúde acessível e de alta qualidade para os Estados Unidos, uma visão consistentemente defendida por líderes de pensamento como Peter R. Orszag.
